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市民报销医疗费遭拒 医保处涉越权认定交通事故
http://society.dbw.cn/   2009-12-04 09:27:18
 
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  中国青年报12月4日报道 申请报销医药费被拒,理由是交通事故造成的伤害不属于医疗保险基金支付范围。近日,江苏如皋市民姜先锋将当地社会医疗保险管理处(以下简称医保处)告上法庭。11月30日下午,如皋市人民法院公开审理了此案。双方争执的焦点便集中在医保处是否有交通事故认定权上。

  姜先锋诉称,其父亲姜镜如是一名退休教师,享有城镇职工医疗保险待遇。2007年10月12日下午,姜镜如骑电动自行车时自行跌倒受伤,经过一个月的救治后去世,前后花医疗费8万余元。之后姜先锋向医保处申请为父亲报销医疗费时遭拒,理由是姜镜如跌倒受伤系交通事故造成,不符合医疗保险报销的相关规定。

  姜先锋不服,向如皋市劳动和社会保障局提起了行政复议申请。2009年9月27日,如皋市劳动和社会保障局作出了行政复议决定,认为医保处认定事实清楚,程序合法,适用法律法规正确,内容得当,维持其不予报销的决定。

  姜先锋于是又向法院提起了行政诉讼,请求法院撤销医保处作出的具体行政行为,并受理原告的报销申请。

  庭审时,医保处辩称,根据报警记录中报警人的叙述内容,姜镜如跌倒受伤系摩托车相撞造成,符合《道路交通安全法》中规定的“交通事故”认定条件。依据医疗保险报销相关政策的规定,姜镜如因交通事故造成的伤害所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

  但姜先锋的代理律师谭小辉认为,按照《道路交通安全法》的相关规定,只有公安机关才有权认定和处理交通事故。此案中,如皋市公安局白蒲交巡警中队出具证明,称姜镜如是自行跌倒的,没有与车辆和行人相撞,这应该是姜镜如受伤一事的法定结论。而医保处自行认定姜镜如受伤属于交通事故的结论没有法律效力。

  对于医疗费用报销过程中有关责任事故的认定问题,四川省南充市医疗保险管理局局长王鑫曾撰文说:“医疗保险诊疗项目规定,交通事故、医疗事故、打架斗殴等责任事故所发生的医疗费医疗保险不予报销。但这些事故的认定权不属于医疗保险经办机构,且职能部门按相关法规规定认定必须经过法定程序。而现在医疗经办机构处理这类事故的医疗费报销时,证据、证明材料不足,无法应对行政诉讼。”

  王鑫举例说,许多人发生交通损伤事故时不报警,治伤的医疗费找医保报销。而如果交管部门不出具交通事故认定书,医疗保险机构很难认定,以至在医疗保险经办中常常陷入无证据可依的困局。

  看来,医保管理机构也有难处。但谭小辉认为,医疗保险制度应该以人为本,当初制定这些条款,是考虑到是交通事故造成的伤害往往都由肇事方承担相关损失。但在明显没有肇事者的情况下,医保处简单机械地套用政策条文,拒绝支付投保人的医疗费用,违背了医疗保险政策利民惠民的精神。

  由于本案是一种新类型的行政案件,双方分歧较大,法院将择日宣判。

作者: 王俊秀    来源:  中青在线-中国青年报    编辑: 吕博
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